Schizofrenia

Schizofrenia este una din cele mai severe afectiuni psihiatrice, cu repercusiuni grave atât pentru bolnav, cât si pentru apartinatori, mai ales ca nu se poate prevedea niciodata care va fi evolutia bolii, in ciuda tratamentelor moderne care au modificat radical prognoza privind incadrarea sociala a bolnavilor.

Ce este schizofrenia?

Schizofrenia (din limba greaca: schizein = a despica, a scinda, phren = minte, suflet) este o boala mintala din categoria psihozelor endogene. Caracteristica este aparitia unor manifestari psihopatologice majore, cum sunt halucinatiile, deliruri, turburari formale de gândire, tulburari afective, tulburari de comportament, dezorganizarea personalitatii. Pâna la data actuala nu au fost puse in evidenta cauze corporale decelabile. in sistemele de clasificare moderna se considera obligatorie pentru Diagnosticul de mare probabilitate si durata minima a manifestarilor morbide. Tablourile clinice de tip schizofrenic, care nu indeplinesc si acest criteriu, sunt clasificate - pâna la proba timpului - drept boli schizofreniforme.

Schizofrenia in descrieri istorice

O descriere a unui comportament de tip schizofren gasim deja in antichitate in scrierile lui Aretaeus din Cappadocia. in medicina moderna, diversele manifestari clinice ale acestei maladii au fost de mult cunoscute, fiind insa descrise sub diferite denumiri izolate unele de altele (Kahlbaum: catatonie; Hecker: hebefrenie; Westphal: paranoie acuta).

Este meritul psihiatrului german Emil Kraepelin de a fi reunit in 1896 simptomele caracteristice pentru schizofrenie sub notiunea de "Dementia praecox" ("Dementa precoce"), dorind sa sublinieze prin aceasta evolutia nefavorabila a bolii pâna la modificarea grava a personalitatii, desi - in realitate - nu este vorba de o dementa in sensul strict psihopatologic al cuvântului. Eugen Bleuler in 1911 introduce denumirea de Schizofrenie ("scindare, disociere a mintii"), accentuând prin aceasta caracterul disociativ particular al tulburarilor psihopatologice. Kurt Schneider (1930) face diferenta intre simptomele de prim ordin si cele secundare, permitând astfel un diagnostic operational.

Conceptul de schizofrenie in sistemele moderne de clasificare

Conceptul de schizofrenie in sistemele moderne de clasificare ICD-10 ("International Classification of Diseases" a Organizatiei Mondiale a Sanatatii - WHO) si DSM-IV (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, editia IV, 1994), bazate pe conceptele traditionale, contribuie la stabilirea unui consens international, referindu-se la cele mai moderne rezultate ale cercetarilor si la necesitatea oprationalizarii diagnosticului si terapiei.

Epidemiologia schizofreniei

Frecventa psihozelor schizofrenice este 0,5 - 1 %, cu o rata a incidentei anuale de cca. 0,05 %. Probabilitatea ca o persoana sa se imbolnaveasca de schizofrenie in cursul vietii este in medie de cca. 1 %. Mai mult de jumatate din imbolnaviri se produc intre pubertate si vârsta de 30 de ani.
Sub termenul de schizofrenii tardive se grupeaza acele cazuri cu un debut dupa vârsta de 40 de ani.

Etiologie si patogenie in schizofrenie

Schizofrenia nu are o singura cauza, aparitia ei se datoreaza interactiunii mai multor factori biologici, psihologici si culturali cu o vulnerabilitate genetica predispozanta.
Factori genetici: in familiile bolnavilor de schizofrenie exista o probabilitate mai mare de imbolnavire decât la restul populatiei. in cazul gemenilor univitelini, rata concordantei este de 50 %.
Studiile genetice au pus in evidenta pe cromosomul 22 o gena (WKL1), care pare sa fie in legatura cu aparitia unei schizofrenii catatone. Predispozitia genetica este interpretata in prezent ca poligenetica, in ciuda cercetarilor de genetica moleculara nu s-au putut evidentia alte localizari cromosomiale specifice.

Factori pre- si perinatali: O cauza a vulnerabilitatii ar putea fi reprezentata de o suferinta intrauterina a fatului sau a copilului nou nascut, care ar provoca o disfunctie minimala a creierului (Minimal Brain Dysfunction). Un rol ar putea fi jucat de infectiuni virale ale mamei sau ale nou-nascutului, o etiologie virala certa nu a putut fi totusi demonstrata.
Factori psiho-sociali: O serie de conditii psiho-sociale au fost incriminate drept factori declansatori ai schizofreniei, opiniile sunt insa controversate. Factorii psiho-sociali influenteaza mai degraba evolutia bolii si nu aparitia ei. in acelasi sens este interpretat rolul conflictelor, al suprasolicitarilor psihice sau al starilor de tensiune emotionala (High-expressed-emotions). Teoria psihanalitica presupune ca regresiunea la o treapta inferioara de dezvoltare ar constitui un mecanism dinamic important in aparitia psihozelor schizofrenice. Asa zisa "personalitate premorbida" (personalitate schizoida) nu pare a fi asociata cu dezvoltarea mai târziu a unei schizofrenii.

Tomografie cerebrala cu emisiune de pozitroni (PET): in timpul unui test de memorie se observa o reducere a activitatii metabolice in lobii frontali (rosu), concomitent cu cresterea anormala a activitatii dopaminice in corpii striati (verde)
Factori organici neuropatologici si biochimici: Studii neuropatologice si radiologice au putut evidentia - cel putin la o parte din bolnavi - anumite modificari structurale: marirea ventricolilor cerebrali, micsorarea masei creierului, mai ales in regiunile frontale. Studiile cu ajutorul tehnicilor moderne de medicina nucleara, SPECT (Single-Photon-Emission-Computertomography) sau PET (Positron-Emission-Tomography), asupra fluxului sangvin cerebral si metabolismului creierului au aratat in cazul bolnavilor de schizofrenie o reducere remarcabila a fluxului sangvin, a utilizarii oxigenului si a schimburilor metabolice in regiunile frontale (Hipofrontalitate). Importante sunt cercetarile biochimice. Astfel, in creierul bolnavilor schizofrenici exista o cantitate crescuta de Dopamina si un numar mai mare de receptori dopaminergici decât la normali. Asa se explica si actiunea favorabila a medicamentelor neuroleptice, care blocheaza receptorii dopaminici de tip D2. si alti neuromodulatori din sistemul nervos central - glutamatul si serotonina - ar putea juca un rol in mecanismul de producere al psihozelor schizofrenice.

Manifestarile clinice in schizofrenie

Psihozele schizofrenice se manifesta cu o simptomatologie bogata, variabila ca frecventa sau ca intensitate la diversi pacienti. in ultimul timp se pune accentul pe deosebirea intre simptome pozitive (plus-simptome), cum sunt starile delirante sau halucinatiile, si simptome negative (minus-simptome), ca reducerea reactiilor afective, apatie, asocialitate.
Starile delirante sunt foarte frecvente, nu apar totusi in toate stadiile bolii, au un caracter bizar, de neinteles, uneori magic sau mistic (idei de persecutie, de gelozie, teama de a fi otravit, idei hipochondrice etc.).

Halucinatiile in schizofrenie

Halucinatiile (perceptii false) sunt mai ales auditive, bolnavii aud voci, dialoguri, primesc ordine imperative. Halucinatiile pot apare si in sfera olfactiva (mirosuri urâte) sau corporala (senzatii dureroase sau de modificare a unor organe).

Halucinatiile vizuale sunt mult mai rare.

Alterari ale personalitatii: senzatia de influenta a personalitatii sau gândirii prin forte exterioare (de ex.: prin hipnoza, unde radio), depersonalizare, derealizare. Bolnavul traieste o viata dubla, in lumea reala si in lumea reprezentarilor delirante. intr-o forma extrema, bolnavul se incapsuleaza in el insusi si traieste numai intr-o lume interioara fara contact cu mediul exterior (Autism).
Tulburari formale de gândire sunt caracteristice: argumentatia este lipsita de logica (Paralogism), notiunile abstracte sunt concretizate (Concretism), elemente heterogene se identifica unele cu altele (Contaminare a ideilor), se construieste un vocabular propriu din cuvinte create de bolnav (Neologisme), gândirea pierde orice legatura, apar confuzii de idei, bolnavul "vorbeste alaturi" sau se blocheaza complet.
Tulburari afective. Bolnavul pierde contactul emotional cu alte persoane, devine obtuz, reactiile afective sunt neadecvate (bolnavul râde la auzirea unei vesti triste), uneori se constata o ambivalenta afectiva (expresia concomitenta a unor emotii contrare).
Tulburari psihomotorii. Tipica este starea de catatonie caracterizata prin negativism, imobilitate corporala, stereotipii gestuale sau verbale, automatisme, mutism. Toate aceste simptome ating un nivel dramatic in starea de stupor catatonic, in care bolnavul in stare constienta este total nemiscat, nu vorbeste, tonusul muscular este crescut cu o consistenta ceroasa (flexibilitas cerea), anumite pozitii ale corpului induse pasiv sunt pastrate ca atare (Catalepsie). Din aceasta stare se poate trece in raptus catatonic: bolnavul devine agitat, tipa, isi sfâsie imbracamintea, se strâmba, poate deveni agresiv.
Tulburari ale vointei si ale comportamentului social sunt foarte frecvente dar necaracteristice: lipsa de initiativa, de interese si de energie (Abulie), bolnavul isi neglijeaza ingrijirea corporala, decade din punct de vedere social.

Schizofrenia: Forme clinice

Dupa grupul de simptome si asocierea lor, care apar pe primul plan, se deosebesc mai multe forme clinice:
Forma paranoid-halucinatorie, dominata de starile delirante si de halucinatii.
Forma catatonica, care poate culmina cu starea de "catatonie pernicioasa": bolnavul imobil dezvolta febra inalta cu tulburari vegetative grave, care pot provoca moartea.
Forma hebefrenica. Pe primul plan sunt tulburarile afective si cele de gândire formala.
Forma reziduala apare in decursul evolutiei, uneori sub efectul tratamentului. Caracteristica este modificarea personalitatii cu reducerea initiativei, saracie afectiva, declin social. Urmatoarele tablouri ale cunoscutului pictor Eugen Gabritschevsky ilustreaza diferite momente ale evolutiei bolii:

Tablou executat in timpul unei faze acute cu deformarea realitatii

Tablou pictat in stare deliranta onirica in stil suprarealist

in stare cronica reziduala, tablou monoton ce sugereaza preponderenta simptomelor negative

Schizophrenia simplex este o forma saraca in simptome pozitive cu tendinta spre forma reziduala.

Manifestari obligatorii pentru permiterea diagnosticului de schizofrenie:

Delir cu caracter bizar
Halucinatii incongruente cu dispozitia afectiva, in special perceperea unui dialog de voci straine
Gândire confuza
Simptome catatone
Saracie afectiva, lipsa de initiativa, declin social
inrautatirea adaptarii in societate
Manifestare continua a acestor simptome timp de cel putin 6 luni
Excluderea unei cauze organice evidente

Tratamentul in schizofrenie

Tratamentul multidimensional reuneste mijloacele medicamentoase, psiho- si socioterapeutice.
Tratamentul medicamentos reprezinta un mare progres, de la introducerea lui in anii '50 ai secolului trecut (Jean Delay si P. Deniker, 1952). Medicamentele psihofarmacologice folosite apartin clasei de Neuroleptice, preparate cu actiune anti-dopaminergica. Medicamentele se administreaza atât in faza acuta, cât si sub forma de "depozit" pentru prevenirea recidivelor. Efectele secundare nedorite trebuie cunoscute, pentru a putea fi evitate sau tinute sub control. in ultimii ani au aparut neurolepticele de noua generatie sau neuroleptice "atipice", care au o serie de avantaje (efecte secundare mai reduse, influenteaza si simptomele negative).
Psihoterapia. in centrul mijloacelor folosite sta terapia suportiva a pacientului, dar si a membrilor de familie, pentru a se putea obtine o cooperare necesara in tot decursul tratamentului medicamentos.
Socioterapia: Masuri la locul de munca si in familie, terapie ocupationala, masuri reabilitative.

Terapia convulsivanta electrica - TCE (Electrosoc: Cerletti si Bini, 1938) sau farmacologica (socul cardiazolic: von Meduna, 1934), precum si Coma hipoglicemica cu insulina (Sakel, 1933), introduse empiric pe baza unor ipoteze fiziopatologice uneori fanteziste, dar cu eficacitate certa, au cazut de la introducerea tratamentului neuroleptic in desuetudine. Totusi, in cazul unor stari catatonice grave cu pericol vital (Catatonia pernicioasa), electrosocul reprezinta si in prezent terapia de electie.